หนังสือทัณฑ์บน

         ทำที่...

วันที่..    .เดือน...         ..พ.ศ...

กระผม,ดิฉัน...        ตำแหน่ง.....          ขอทำหนังสือทัณฑ์บนไว้ต่อ...                  ตำแหน่ง...                     มีข้อความดังต่อไปนี้.-

          ๑. ..................

          ๒. กระผม, ดิฉัน ..........ขอรับรองว่า จะตั้งใจปฏิบัติหน้าที่ราชการและภารกิจที่ได้รับมอบหมายจากผู้บังคับบัญชา จนเต็มสติปัญญาและความสามารถ จะไม่หลีกเลี่ยงขัดขืนหรือดื้อดึงแต่อย่างใด

          ๓. ถ้า กระผม,ดิฉัน ประพฤติผิดไปจากที่ได้กล่าวไว้แล้วในหนังสือทัณฑ์บนนี้ ไม่ว่าข้อหนึ่งข้อใด กระผม,ดิฉัน ยินยอมรับการลงทัณฑ์ทุกกรณี ซึ่ง...        ตำแหน่ง....         จะเป็นผู้พิจารณาเห็นสมควร

เพื่อเป็นหลักฐาน กระผม,ดิฉัน ได้ลงลายมือชื่อไว้ต่อหน้า...          ตำแหน่ง...                   ผู้รับทัณฑ์บนและพยาน

         (ลงชื่อ)...                   ผู้ให้ทัณฑ์บน

          (...                                            )

         (ลงชื่อ)..                            .พยาน

         (..                                       .)

         (ลงชื่อ)..                            พยาน

             (...                               ..)