บทนำ

คำพิพากษาศาลฎีกานี้มีเนื้อหาเกี่ยวข้องกับสิทธิของผู้ประกันตนในการได้รับบริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิซึ่งมีหน้าที่ให้การรักษาวินิจฉัยว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด แต่กลับไม่ดำเนินการรับไว้รักษาหรือกำหนดแผนการรักษาที่ชัดเจนในเวลาที่เหมาะสม ส่งผลให้ผู้ประกันตนต้องเข้ารับการผ่าตัดจากโรงพยาบาลอื่นและเป็นผู้รับภาระค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง ประเด็นสำคัญของคดีจึงมิได้อยู่ที่ว่าอาการป่วยเป็นกรณีฉุกเฉินหรือไม่ หากแต่อยู่ที่การพิจารณาว่าผู้ประกันตนได้ใช้ความพยายามปฏิบัติตามเงื่อนไขของกฎหมายประกันสังคมอย่างครบถ้วนแล้วหรือยัง และเหตุที่ไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิเกิดจากความบกพร่องของหน่วยงานผู้มีหน้าที่จัดบริการหรือไม่

คดีนี้ศาลได้วางหลักสำคัญว่าพระราชบัญญัติประกันสังคมเป็นกฎหมายมหาชนที่มุ่งคุ้มครองสิทธิขั้นพื้นฐานด้านการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน หน่วยงานที่มีหน้าที่จัดบริการทางการแพทย์จึงต้องดำเนินการให้ผู้ประกันตนได้รับการรักษาที่จำเป็นอย่างเหมาะสม หากสถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถหรือไม่ยอมให้การรักษาจนผู้ประกันตนมีเหตุสมควรต้องไปรับบริการจากสถานพยาบาลอื่น ย่อมไม่อาจผลักภาระค่าใช้จ่ายให้ผู้ประกันตนรับผิดชอบเองได้ เพราะเป็นผลจากการที่หน่วยงานผู้รับผิดชอบไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมายได้ครบถ้วน

นอกจากนี้คดียังมีความสำคัญในด้านวิธีพิจารณาคดีแรงงานและกฎหมายมหาชน โดยศาลยืนยันว่าการวินิจฉัยสิทธิของผู้ประกันตนต้องพิจารณาจากข้อเท็จจริงทั้งหมดที่ปรากฏในสำนวนและสามารถยกบทกฎหมายที่เกี่ยวข้องขึ้นใช้ได้ แม้ผู้ฟ้องคดีจะมิได้อ้างบทบัญญัติมาตรานั้นไว้โดยตรง หากเป็นบทกฎหมายที่ใช้บังคับกับสิทธิของผู้ประกันตนโดยตรง ศาลย่อมมีอำนาจนำมาปรับใช้เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมตามเจตนารมณ์ของกฎหมาย และเมื่อสำนักงานประกันสังคมไม่สามารถจัดให้ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์ตามสิทธิได้ครบถ้วน ย่อมต้องรับผิดชดใช้เงินค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนได้จ่ายไปจริง พร้อมดอกเบี้ยตามกฎหมายนับแต่วันฟ้องจนกว่าจะชำระเสร็จสิ้น

สรุปข้อเท็จจริงของคดี

โจทก์เป็นลูกจ้างและเป็นผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม โดยมีสิทธิรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด เมื่อมีอาการปวดท้องน้อยด้านซ้ายจึงเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิ แพทย์ตรวจวินิจฉัยพบว่าเป็นโรคถุงน้ำรังไข่และเห็นว่าจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด แต่ไม่ได้รับโจทก์ไว้รักษาในทันที กลับให้ยาแก้ปวดกลับไปรับประทานที่บ้าน พร้อมอธิบายว่าอาการยังไม่รุนแรงและการผ่าตัดสามารถรอได้

ต่อมาโจทก์ยังคงมีอาการปวดอย่างต่อเนื่อง จึงเข้ารับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่ง แพทย์ตรวจภายในและอัลตราซาวด์พบก้อนบริเวณหน้ามดลูกด้านซ้าย สันนิษฐานว่าเป็นเนื้องอกยื่นออกจากมดลูกหรือเนื้องอกรังไข่ และแนะนำให้ผ่าตัดเช่นเดียวกัน โดยกำหนดวันนัดตรวจและเข้ารับการผ่าตัดในเวลาต่อมา

ระหว่างนั้นโจทก์มิได้ละทิ้งสิทธิประกันสังคม แต่ได้โทรศัพท์ติดต่อสถานพยาบาลตามสิทธิถึงสองครั้งเพื่อขอรับการผ่าตัดตามสิทธิของตน อย่างไรก็ตาม โจทก์ไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจน เพียงได้รับแจ้งว่ายังไม่ได้รับการอนุมัติหรือห้องผ่าตัดยังไม่ว่าง ทั้งที่แพทย์ได้วินิจฉัยแล้วว่าต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ส่งผลให้โจทก์ยังคงต้องทนทุกข์ทรมานจากอาการป่วยและไม่สามารถดำเนินชีวิตได้ตามปกติ

เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถจัดให้ได้รับการรักษาภายในระยะเวลาที่เหมาะสม โจทก์จึงเข้ารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลดังกล่าวและชำระค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเองเป็นเงิน 67332 บาท หลังจากนั้นโจทก์ได้ยื่นคำขอรับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคม แต่ถูกปฏิเสธโดยให้เหตุผลว่าการรักษาดังกล่าวมิใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือเร่งด่วน และเห็นว่าโจทก์สามารถรอรับการผ่าตัดจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้

เมื่ออุทธรณ์คำสั่งก็ยังได้รับคำวินิจฉัยยืนตามเดิม โดยเห็นว่าการเข้ารับการผ่าตัดเป็นไปตามความประสงค์ของโจทก์เอง มิใช่กรณีจำเป็นที่ต้องเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่น โจทก์จึงนำคดีมาฟ้องต่อศาลเพื่อขอเพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวและเรียกเงินค่ารักษาพยาบาลพร้อมดอกเบี้ยตามกฎหมาย

คำวินิจฉัยของศาลแยกตามประเด็น

ประเด็นที่หนึ่ง ผู้ประกันตนมีเหตุสมควรที่จะเข้ารับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่นหรือไม่

ศาลวินิจฉัยว่า แม้กฎหมายกำหนดให้ผู้ประกันตนต้องเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิเป็นหลัก แต่หากมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลดังกล่าวได้ ย่อมสามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลอื่นได้โดยชอบ คดีนี้ข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่าสถานพยาบาลตามสิทธิทราบแล้วว่าโจทก์จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด แต่กลับไม่รับตัวไว้รักษา ไม่กำหนดแผนการรักษาที่ชัดเจน และไม่แจ้งกำหนดวันผ่าตัดให้โจทก์ทราบ ขณะที่โจทก์ได้พยายามติดตามขอรับการรักษาหลายครั้งแต่ไม่ได้รับคำตอบที่แน่นอน จึงถือว่ามีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ตามกฎหมาย

ประเด็นที่สอง การพิจารณาว่าผู้ป่วยเป็นกรณีฉุกเฉินมีความจำเป็นต่อการวินิจฉัยหรือไม่

ศาลเห็นว่า เมื่อข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่าผู้ประกันตนมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้แล้ว การวินิจฉัยว่าอาการป่วยเป็นกรณีฉุกเฉินหรือไม่ย่อมไม่มีผลต่อสิทธิในการได้รับความคุ้มครองตามกฎหมาย เพราะสิทธิของโจทก์เกิดขึ้นจากการที่สถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถจัดบริการทางการแพทย์ได้อย่างครบถ้วน มิใช่เกิดจากสถานะของความเจ็บป่วยว่าเป็นเหตุฉุกเฉินเพียงอย่างเดียว

ประเด็นที่สาม ศาลมีอำนาจยกบทบัญญัติแห่งกฎหมายขึ้นวินิจฉัยเองหรือไม่

ศาลวินิจฉัยว่า แม้โจทก์จะฟ้องโดยเน้นเหตุว่าการเจ็บป่วยเป็นกรณีฉุกเฉิน แต่ข้อเท็จจริงทั้งหมดที่บรรยายและนำสืบมีวัตถุประสงค์เพื่อขอรับสิทธิประโยชน์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม ศาลจึงมีอำนาจนำบทบัญญัติที่เกี่ยวข้องกับสิทธิของผู้ประกันตนมาปรับใช้ได้ เนื่องจากกฎหมายประกันสังคมเป็นกฎหมายมหาชนที่มุ่งคุ้มครองสิทธิของประชาชนและศาลต้องใช้กฎหมายดังกล่าวเพื่อให้เกิดความเป็นธรรมเหนือข้อจำกัดทางเทคนิคของวิธีพิจารณาคดีแพ่งทั่วไป

ประเด็นที่สี่ สำนักงานประกันสังคมต้องรับผิดชำระค่ารักษาพยาบาลหรือไม่

ศาลเห็นว่า สำนักงานประกันสังคมมีหน้าที่ตามกฎหมายและตามระบบประกันสังคมที่จะจัดให้ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิ เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ดำเนินการรักษาทั้งที่แพทย์เห็นว่าจำเป็นต้องผ่าตัด จนทำให้โจทก์ต้องเสียค่ารักษาพยาบาลเอง การไม่สามารถจัดบริการทางการแพทย์ได้จึงเป็นความบกพร่องของฝ่ายผู้รับผิดชอบ มิใช่ความสมัครใจของผู้ประกันตน ดังนั้นสำนักงานประกันสังคมจึงต้องชดใช้ค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่โจทก์ได้จ่ายไปจริง พร้อมรับผิดชำระดอกเบี้ยผิดนัดตามกฎหมายตั้งแต่วันฟ้องจนกว่าจะชำระเสร็จสิ้น

วิเคราะห์หลักกฎหมาย

ประเด็นสำคัญของคดีนี้มิได้อยู่ที่การวินิจฉัยว่าอาการเจ็บป่วยของผู้ประกันตนเป็นกรณีฉุกเฉินหรือไม่ แต่เป็นการตีความสิทธิของผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคมว่าหากผู้ประกันตนได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขของกฎหมายอย่างครบถ้วนแล้ว แต่กลับไม่สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้เพราะความบกพร่องของสถานพยาบาลหรือระบบการจัดบริการ ผู้ประกันตนย่อมไม่ต้องรับผลเสียจากความบกพร่องดังกล่าว และยังคงมีสิทธิได้รับความคุ้มครองตามกฎหมายเช่นเดิม หลักการนี้สะท้อนให้เห็นว่าการตีความกฎหมายประกันสังคมต้องมุ่งคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนเป็นสำคัญ มิใช่ยึดถือเพียงรูปแบบหรือขั้นตอนทางธุรการจนทำให้สิทธิที่กฎหมายรับรองไว้ต้องสูญเสียไป

มาตรา 59 วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคมกำหนดหลักทั่วไปให้ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิ แต่ในขณะเดียวกันก็เปิดช่องให้ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลอื่นได้ หากมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ บทบัญญัตินี้จึงมิได้มีเจตนาบังคับให้ผู้ประกันตนต้องรอรับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิโดยไม่มีขอบเขต หากแต่เป็นการสร้างความสมดุลระหว่างการบริหารระบบประกันสังคมกับการคุ้มครองสิทธิด้านสุขภาพของผู้ประกันตน เมื่อข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่าสถานพยาบาลตามสิทธิทราบแล้วว่าจำเป็นต้องผ่าตัด แต่ไม่รับไว้รักษา ไม่กำหนดแผนการรักษาอย่างชัดเจน และไม่แจ้งกำหนดวันผ่าตัดให้ผู้ประกันตนทราบ ทั้งยังปล่อยให้ผู้ประกันตนต้องติดตามสอบถามด้วยตนเองหลายครั้งโดยไม่ได้รับคำตอบที่แน่นอน ย่อมถือได้ว่าผู้ประกันตนมีเหตุสมควรตามบทบัญญัติดังกล่าว

ศาลยังให้ความสำคัญกับพฤติการณ์ของผู้ประกันตนก่อนเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่น โดยเห็นว่าโจทก์มิได้ละทิ้งสิทธิของตนเอง แต่กลับใช้ความพยายามทุกวิถีทางเพื่อให้ได้รับการรักษาจากสถานพยาบาลตามสิทธิตามที่กฎหมายกำหนด ทั้งเข้ารับการตรวจรักษา โทรศัพท์ติดตามความคืบหน้าหลายครั้ง และรอการดำเนินการจากสถานพยาบาลตามสิทธิอย่างต่อเนื่อง การที่ผู้ประกันตนปฏิบัติตามขั้นตอนทุกประการแต่ยังไม่ได้รับบริการที่จำเป็น จึงเป็นข้อเท็จจริงสำคัญที่ทำให้ศาลเห็นว่าเหตุแห่งการเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นมิใช่เกิดจากความสมัครใจ แต่เป็นผลโดยตรงจากการที่สถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถจัดบริการได้อย่างเหมาะสม

ข้อวินิจฉัยอีกประการหนึ่งที่มีความสำคัญคือ ศาลมิได้ให้น้ำหนักกับการโต้แย้งว่าอาการของโจทก์ไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน เพราะเห็นว่าเมื่อปรากฏข้อเท็จจริงว่าผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ด้วยเหตุสมควร สิทธิในการเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลอื่นย่อมเกิดขึ้นตามมาตรา 59 วรรคสองแล้ว ดังนั้น การพิจารณาว่าอาการป่วยเป็นกรณีฉุกเฉินหรือไม่จึงไม่ใช่ประเด็นที่มีผลเปลี่ยนแปลงสิทธิของผู้ประกันตนในคดีนี้ หลักวินิจฉัยดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าศาลแยกองค์ประกอบของสิทธิแต่ละกรณีออกจากกันอย่างชัดเจน และไม่นำเงื่อนไขของกรณีหนึ่งไปจำกัดสิทธิที่เกิดขึ้นตามอีกกรณีหนึ่ง

ศาลยังวินิจฉัยถึงลักษณะของพระราชบัญญัติประกันสังคมว่าเป็นกฎหมายมหาชนซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อคุ้มครองสิทธิขั้นพื้นฐานของผู้ประกันตน จึงแตกต่างจากการพิจารณาคดีแพ่งทั่วไปที่คู่ความต้องผูกพันอยู่กับกรอบข้ออ้างและบทกฎหมายที่ยกขึ้นต่อสู้กันโดยเคร่งครัด เมื่อข้อเท็จจริงที่ปรากฏในสำนวนเพียงพอให้เห็นว่าผู้ประกันตนอาจได้รับสิทธิตามมาตรา 59 ศาลย่อมมีอำนาจนำบทบัญญัติดังกล่าวมาปรับใช้ได้ แม้ผู้ฟ้องคดีจะมิได้อ้างมาตรานี้ไว้โดยตรง ทั้งนี้เพื่อให้การบังคับใช้กฎหมายเป็นไปตามเจตนารมณ์ของกฎหมายที่มุ่งคุ้มครองประชาชนมากกว่าการยึดถือข้อจำกัดทางเทคนิคของกระบวนพิจารณา

ในส่วนของความรับผิดของสำนักงานประกันสังคม ศาลวินิจฉัยว่าหน้าที่ของสำนักงานมิได้สิ้นสุดเพียงการกำหนดสถานพยาบาลตามสิทธิเท่านั้น แต่ยังมีหน้าที่จัดให้ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์ตามสิทธิอย่างแท้จริง เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถให้บริการที่จำเป็นแก่ผู้ประกันตนได้ ความบกพร่องดังกล่าวย่อมเป็นความบกพร่องในการปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมายของระบบประกันสังคมเอง ไม่อาจผลักภาระค่าใช้จ่ายไปยังผู้ประกันตนผู้ซึ่งได้ส่งเงินสมทบและปฏิบัติตามเงื่อนไขของกฎหมายครบถ้วนแล้วได้ ด้วยเหตุนี้ สำนักงานประกันสังคมจึงต้องรับผิดชดใช้ค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่ผู้ประกันตนได้จ่ายไปจริง

สำหรับเงินค่ารักษาพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมต้องชดใช้ ศาลวางหลักว่าเมื่อเป็นหนี้เงินและลูกหนี้ไม่ชำระหนี้ตามหน้าที่ ย่อมต้องรับผิดในดอกเบี้ยผิดนัดตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 224 วรรคหนึ่ง นับแต่วันที่ผู้มีสิทธิฟ้องเรียกร้องตามที่กฎหมายกำหนด คดีนี้โจทก์ขอให้คิดดอกเบี้ยนับแต่วันฟ้อง ศาลจึงกำหนดให้ได้รับดอกเบี้ยตามคำขอ อันเป็นการใช้หลักกฎหมายทั่วไปเกี่ยวกับหนี้เงินมาประกอบกับสิทธิประโยชน์ตามกฎหมายประกันสังคม เพื่อให้ผู้เสียหายได้รับการเยียวยาอย่างครบถ้วนทั้งในส่วนของเงินต้นและความเสียหายจากการผิดนัดชำระหนี้

เจตนารมณ์ของกฎหมายที่สะท้อนจากคดีนี้คือ การจัดระบบประกันสังคมมิใช่เพียงการกำหนดสิทธิในทางนามธรรม แต่เป็นการรับประกันว่าผู้ประกันตนจะสามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่จำเป็นได้จริง เมื่อหน่วยงานหรือสถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าวได้ กฎหมายย่อมคุ้มครองผู้ประกันตนไม่ให้ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดจากความบกพร่องของระบบเอง หลักวินิจฉัยนี้จึงเป็นแนวทางสำคัญในการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตน โดยยืนยันว่าการตีความกฎหมายประกันสังคมต้องยึดถือหลักความเป็นธรรมและวัตถุประสงค์ของการคุ้มครองสิทธิเป็นสำคัญ มากกว่าการตีความอย่างเคร่งครัดในเชิงรูปแบบหรือขั้นตอนทางธุรการเพียงอย่างเดียว

สรุปผลคำพิพากษาของศาลทั้งสาม

1. ศาลแรงงานกลาง

ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตนที่ได้ใช้สิทธิขอรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิอย่างครบถ้วนแล้ว แต่สถานพยาบาลดังกล่าวไม่ดำเนินการรับไว้รักษาหรือจัดให้ได้รับการผ่าตัดทั้งที่แพทย์วินิจฉัยว่าจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ทำให้โจทก์ต้องเข้ารับการรักษาจากโรงพยาบาลอื่นและเสียค่ารักษาพยาบาลเอง จึงพิพากษาให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 ให้จำเลยที่ 1 ชำระเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จำนวน 67332 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี นับแต่วันฟ้องจนกว่าจะชำระเสร็จ ยกคำขออื่น และยกฟ้องจำเลยที่ 2

2. ศาลฎีกา

ศาลฎีกาวินิจฉัยว่า ข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่าโจทก์ได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขของพระราชบัญญัติประกันสังคมอย่างเต็มที่แล้ว ทั้งเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิและติดตามขอรับการผ่าตัดหลายครั้ง แต่ไม่ได้รับการดำเนินการหรือคำตอบที่ชัดเจน ทั้งที่แพทย์เห็นว่าจำเป็นต้องผ่าตัด จึงถือว่าโจทก์มีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ตามมาตรา 59 วรรคสอง การเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นจึงเป็นการใช้สิทธิโดยชอบ และสำนักงานประกันสังคมต้องรับผิดชดใช้ค่ารักษาพยาบาลที่โจทก์ได้จ่ายไปจริง พร้อมดอกเบี้ยตามกฎหมาย ทั้งยังวินิจฉัยว่าศาลแรงงานกลางมีอำนาจยกบทบัญญัติแห่งพระราชบัญญัติประกันสังคมขึ้นวินิจฉัยได้ แม้โจทก์มิได้อ้างมาตราดังกล่าวไว้โดยตรง เพราะเป็นกฎหมายมหาชนที่ต้องใช้เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมแก่ผู้ประกันตน จึงพิพากษายืนตามคำพิพากษาศาลแรงงานกลาง

สรุปข้อคิดทางกฎหมาย

คดีนี้แสดงให้เห็นหลักกฎหมายสำคัญว่า สิทธิของผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคมมิใช่เพียงสิทธิที่จะได้รับการกำหนดสถานพยาบาลตามสิทธิเท่านั้น แต่เป็นสิทธิที่จะได้รับบริการทางการแพทย์ที่จำเป็นอย่างแท้จริงภายในระยะเวลาที่เหมาะสม เมื่อผู้ประกันตนได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขของกฎหมายอย่างครบถ้วนแล้ว แต่ไม่สามารถเข้าถึงบริการดังกล่าวได้เพราะความบกพร่องของสถานพยาบาลหรือระบบการจัดบริการ ย่อมถือว่าผู้ประกันตนมีเหตุสมควรที่จะเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่นได้ และยังคงได้รับความคุ้มครองตามกฎหมายเช่นเดิม

หลักวินิจฉัยอีกประการหนึ่งคือ การพิจารณาสิทธิของผู้ประกันตนต้องยึดข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการเข้าถึงบริการทางการแพทย์เป็นสำคัญ มิใช่พิจารณาเฉพาะว่าอาการป่วยเป็นกรณีฉุกเฉินหรือไม่ หากปรากฏว่าผู้ประกันตนไม่สามารถรับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ด้วยเหตุที่มิได้เกิดจากความผิดของตน สิทธิในการได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ย่อมเกิดขึ้นตามกฎหมาย

คดียังยืนยันหลักสำคัญของกฎหมายมหาชนว่า ศาลมีหน้าที่ใช้บทบัญญัติแห่งกฎหมายที่เกี่ยวข้องเพื่อให้เกิดความเป็นธรรม แม้คู่ความจะมิได้อ้างบทกฎหมายนั้นไว้โดยตรง หากข้อเท็จจริงในคดีรองรับการใช้กฎหมายดังกล่าว ศาลย่อมมีอำนาจยกขึ้นวินิจฉัยได้เพื่อคุ้มครองสิทธิของประชาชนตามเจตนารมณ์ของกฎหมาย

นอกจากนี้ ศาลยังวางหลักว่า เมื่อหน่วยงานที่มีหน้าที่ตามกฎหมายไม่สามารถจัดให้ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์ตามสิทธิได้ครบถ้วน จนผู้ประกันตนต้องเสียค่าใช้จ่ายด้วยตนเอง หน่วยงานดังกล่าวต้องรับผิดชดใช้ค่าเสียหายที่เกิดขึ้นจริง พร้อมรับผิดในดอกเบี้ยผิดนัดตามหลักกฎหมายแพ่ง เนื่องจากเป็นหนี้เงินที่เกิดจากการไม่ปฏิบัติหน้าที่ให้ครบถ้วนตามกฎหมาย

ประเด็นสำคัญที่สุดของคดีนี้

ประเด็นกฎหมายสำคัญของคดีนี้เกี่ยวข้องกับการตีความสิทธิของผู้ประกันตนในการเข้ารับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่น เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถจัดให้ได้รับการรักษาที่จำเป็น แม้อาการป่วยจะไม่ใช่กรณีฉุกเฉินก็ตาม ศาลวินิจฉัยว่าหากผู้ประกันตนได้ใช้ความพยายามปฏิบัติตามเงื่อนไขของกฎหมายอย่างครบถ้วนแล้ว แต่ไม่สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้เพราะความบกพร่องของสถานพยาบาลตามสิทธิ ผู้ประกันตนย่อมมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลเต็มจำนวนตามที่จ่ายจริง

มาตรากฎหมายสำคัญที่ใช้วินิจฉัยในคดีนี้

ประเด็นสำคัญที่หนึ่ง

พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 59 วรรคสอง

หลักกฎหมายกำหนดว่า หากผู้ประกันตนมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ ย่อมสามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลอื่นได้โดยชอบ คดีนี้ศาลวินิจฉัยว่าการที่สถานพยาบาลตามสิทธิไม่ดำเนินการรักษา ไม่กำหนดแผนการรักษา และไม่ตอบข้อซักถามของผู้ประกันตน ถือเป็นเหตุสมควรตามกฎหมาย

ประเด็นสำคัญที่สอง

ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 224 วรรคหนึ่ง

เมื่อสำนักงานประกันสังคมมีหน้าที่ชำระเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลแต่ไม่ชำระจนผู้ประกันตนต้องฟ้องคดี เงินดังกล่าวย่อมเป็นหนี้เงินที่ก่อให้เกิดความรับผิดในดอกเบี้ยผิดนัด ศาลจึงกำหนดให้สำนักงานประกันสังคมชำระดอกเบี้ยตามกฎหมายตั้งแต่วันฟ้องจนกว่าจะชำระเสร็จสิ้นตามหลักแห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 224 วรรคหนึ่ง

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

1 คำถาม

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นนอกเหนือจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้หรือไม่

คำตอบ

โดยหลักแล้วผู้ประกันตนต้องเข้ารับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไว้ แต่กฎหมายมิได้กำหนดหลักดังกล่าวไว้อย่างเด็ดขาด หากข้อเท็จจริงปรากฏว่าผู้ประกันตนมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ ผู้ประกันตนย่อมมีสิทธิเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่นได้ตามกฎหมาย เหตุสมควรดังกล่าวต้องพิจารณาจากข้อเท็จจริงเป็นรายกรณี เช่น สถานพยาบาลตามสิทธิไม่รับผู้ป่วยไว้รักษา ทั้งที่แพทย์วินิจฉัยแล้วว่าจำเป็นต้องได้รับการรักษา ไม่กำหนดแผนการรักษาที่ชัดเจน ไม่แจ้งกำหนดวันรักษา หรือไม่สามารถจัดบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนได้ภายในระยะเวลาที่เหมาะสม หากผู้ประกันตนได้ใช้ความพยายามขอรับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิอย่างเต็มที่แล้ว แต่ยังไม่สามารถเข้าถึงการรักษาที่จำเป็น การเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่นย่อมไม่ถือว่าเป็นการสละสิทธิหรือฝ่าฝืนเงื่อนไขของกฎหมาย เพราะสาเหตุเกิดจากการที่สถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ของตนได้ครบถ้วน การตีความกฎหมายในลักษณะนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับการรักษาที่จำเป็นและได้รับความคุ้มครองตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติประกันสังคมอย่างแท้จริง

2 คำถาม

หากอาการป่วยไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน ผู้ประกันตนยังมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลหรือไม่

คำตอบ

การได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลมิได้ขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริงว่าอาการป่วยเป็นกรณีฉุกเฉินเพียงอย่างเดียว หากแต่ต้องพิจารณาว่าผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้หรือไม่ หากข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่าผู้ประกันตนได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขของกฎหมายทุกประการแล้ว แต่สถานพยาบาลตามสิทธิไม่จัดให้ได้รับการรักษาที่จำเป็น ไม่ดำเนินการรักษา หรือไม่สามารถให้บริการได้จนผู้ประกันตนต้องเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่น กรณีดังกล่าวย่อมถือเป็นเหตุสมควรตามกฎหมาย แม้อาการป่วยจะไม่อยู่ในลักษณะฉุกเฉินก็ตาม สิทธิของผู้ประกันตนจึงเกิดจากการที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ตามสิทธิ มิใช่เกิดจากการจำแนกว่าเป็นกรณีฉุกเฉินหรือไม่ หลักการนี้สะท้อนให้เห็นว่ากฎหมายประกันสังคมมุ่งคุ้มครองการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนเป็นสำคัญ หากปล่อยให้ผู้ประกันตนต้องรอการรักษาทั้งที่มีความจำเป็นและสถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถให้บริการได้ ย่อมขัดต่อวัตถุประสงค์ของระบบประกันสังคมที่ต้องการให้ผู้ประกันตนได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและทันท่วงที

3 คำถาม

ศาลสามารถยกบทกฎหมายที่คู่ความไม่ได้อ้างขึ้นวินิจฉัยเองได้หรือไม่

คำตอบ

สำหรับคดีที่เกี่ยวกับสิทธิของผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม ศาลมีอำนาจนำบทบัญญัติแห่งกฎหมายที่เกี่ยวข้องขึ้นวินิจฉัยได้ แม้ผู้ฟ้องคดีจะมิได้อ้างบทบัญญัตินั้นไว้โดยตรง ทั้งนี้เพราะพระราชบัญญัติประกันสังคมเป็นกฎหมายมหาชนที่มีวัตถุประสงค์เพื่อคุ้มครองสิทธิของประชาชน มิใช่กฎหมายที่มุ่งกำหนดสิทธิและหน้าที่ของคู่ความในลักษณะเดียวกับคดีแพ่งทั่วไป เมื่อข้อเท็จจริงที่คู่ความบรรยายและนำสืบต่อศาลเพียงพอให้เห็นว่าผู้ประกันตนอาจได้รับสิทธิตามกฎหมาย ศาลย่อมมีหน้าที่นำบทบัญญัติที่เกี่ยวข้องมาปรับใช้เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมและเพื่อให้การบังคับใช้กฎหมายเป็นไปตามเจตนารมณ์ของกฎหมายอย่างแท้จริง ดังนั้น แม้ผู้ประกันตนจะยกประเด็นเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินเป็นเหตุแห่งการฟ้อง แต่หากข้อเท็จจริงที่ปรากฏในสำนวนแสดงให้เห็นว่าผู้ประกันตนมีสิทธิตามบทบัญญัติอีกมาตราหนึ่ง ศาลย่อมสามารถยกบทบัญญัติดังกล่าวขึ้นวินิจฉัยได้โดยไม่ถือว่าเป็นการพิพากษาเกินคำขอหรือพิพากษานอกประเด็น เพราะยังคงอยู่ภายในกรอบแห่งสิทธิที่ผู้ฟ้องคดีเรียกร้องมาตั้งแต่ต้น

4 คำถาม

เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ให้การรักษาที่จำเป็น สำนักงานประกันสังคมต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลหรือไม่

คำตอบ

เมื่อผู้ประกันตนได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขของกฎหมายครบถ้วนแล้ว โดยเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิและขอรับบริการตามขั้นตอนที่กำหนด แต่สถานพยาบาลดังกล่าวไม่ดำเนินการให้การรักษาที่จำเป็น ไม่รับผู้ป่วยไว้รักษา ไม่กำหนดแผนการรักษาที่ชัดเจน หรือปล่อยให้ผู้ประกันตนต้องรอโดยไม่มีความแน่นอนจนต้องเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลอื่น ความรับผิดชอบย่อมตกแก่สำนักงานประกันสังคมในฐานะหน่วยงานที่มีหน้าที่จัดบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตน เพราะหน้าที่ของสำนักงานประกันสังคมมิใช่เพียงกำหนดรายชื่อสถานพยาบาลตามสิทธิเท่านั้น แต่ต้องทำให้ผู้ประกันตนได้รับบริการรักษาพยาบาลตามสิทธิอย่างแท้จริง หากสถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าวได้ ย่อมถือว่าการจัดบริการทางการแพทย์ไม่เป็นไปตามที่กฎหมายมุ่งหมาย ผู้ประกันตนจึงไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดจากความบกพร่องของระบบเอง และมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายไปจริง ทั้งยังมีสิทธิได้รับดอกเบี้ยตามกฎหมายเมื่อหน่วยงานผู้มีหน้าที่ไม่ชำระเงินดังกล่าวภายในเวลาที่ควรชำระ

5 คำถาม

ผู้ประกันตนควรดำเนินการอย่างไรเพื่อรักษาสิทธิของตน หากสถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถจัดให้ได้รับการรักษา

คำตอบ

ผู้ประกันตนควรแสดงให้เห็นว่าตนได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขของกฎหมายอย่างเต็มความสามารถก่อนเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่น เช่น เข้ารับการตรวจรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิ ขอรับบริการรักษาพยาบาลตามขั้นตอนที่กำหนด ติดตามผลการรักษาหรือกำหนดวันรักษาจากสถานพยาบาลตามสิทธิ และเก็บหลักฐานที่แสดงถึงการติดต่อหรือการขอรับบริการไว้เท่าที่สามารถดำเนินการได้ หากสถานพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถจัดให้ได้รับการรักษาที่จำเป็นภายในระยะเวลาที่เหมาะสม ผู้ประกันตนจึงเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่น ย่อมเป็นข้อเท็จจริงสำคัญที่ใช้แสดงว่าการเข้ารับการรักษานอกสถานพยาบาลตามสิทธิเกิดจากเหตุสมควร มิใช่เกิดจากความสมัครใจที่จะหลีกเลี่ยงระบบประกันสังคม เมื่อปรากฏว่าผู้ประกันตนได้ใช้ความพยายามอย่างเต็มที่แล้วแต่ยังไม่สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ตามสิทธิได้ ย่อมมีสิทธิเรียกร้องเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลตามกฎหมาย และศาลสามารถพิจารณาข้อเท็จจริงทั้งหมดเพื่อคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติประกันสังคมได้

อธิบายหลักกฎหมายตามบทบัญญัติที่เกี่ยวข้อง

ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 224 วรรคหนึ่ง

บทบัญญัตินี้กำหนดหลักทั่วไปเกี่ยวกับหนี้เงินว่า เมื่อลูกหนี้ผิดนัดไม่ชำระหนี้ เจ้าหนี้ย่อมมีสิทธิได้รับดอกเบี้ยผิดนัดตามกฎหมายเพื่อชดเชยความเสียหายจากการไม่ได้รับชำระหนี้ตรงเวลา หลักกฎหมายดังกล่าวใช้บังคับกับหนี้เงินทุกประเภทที่กฎหมายกำหนดให้บุคคลหนึ่งต้องชำระแก่อีกบุคคลหนึ่ง คดีนี้ศาลวินิจฉัยว่า เมื่อสำนักงานประกันสังคมมีหน้าที่ต้องชำระเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน แต่ไม่ชำระจนผู้ประกันตนต้องฟ้องคดี เงินดังกล่าวย่อมมีลักษณะเป็นหนี้เงิน เมื่อเกิดการผิดนัดจึงต้องรับผิดในดอกเบี้ยผิดนัดนับแต่วันฟ้องตามที่ผู้ประกันตนเรียกร้อง หลักกฎหมายนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อมิให้ลูกหนี้ได้รับประโยชน์จากการประวิงเวลาการชำระหนี้ และเพื่อให้เจ้าหนี้ได้รับการเยียวยาความเสียหายที่เกิดจากการไม่ได้รับเงินตามกำหนดเวลา

พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 59 วรรคสอง

บทบัญญัตินี้เป็นหลักสำคัญเกี่ยวกับการใช้สิทธิรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน โดยกำหนดให้ผู้ประกันตนเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิเป็นหลัก แต่หากมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลดังกล่าวได้ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลอื่นได้โดยชอบ เจตนารมณ์ของบทบัญญัตินี้มิใช่เพื่อจำกัดสิทธิของผู้ประกันตน หากแต่เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์อย่างต่อเนื่องและเหมาะสม แม้จะเกิดอุปสรรคจากสถานพยาบาลตามสิทธิก็ตาม คดีนี้ศาลวินิจฉัยว่าการที่สถานพยาบาลตามสิทธิไม่ดำเนินการรักษาทั้งที่แพทย์เห็นว่าจำเป็นต้องผ่าตัด ไม่กำหนดแผนการรักษา และไม่แจ้งกำหนดวันรักษา ถือเป็นเหตุสมควรที่ผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ จึงมีสิทธิเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่นตามมาตราดังกล่าว

พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 59 วรรคสาม

มาตรานี้กำหนดหลักเกี่ยวกับการได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เมื่อผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่น โดยทั่วไปให้ได้รับเงินทดแทนตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานกำหนดภายใต้กรอบที่คณะกรรมการการแพทย์ให้ความเห็นชอบ อย่างไรก็ตาม คดีนี้ศาลเห็นว่ากรณีที่ผู้ประกันตนต้องเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่นเพราะสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ให้การรักษา มิใช่กรณีที่เกิดจากการเลือกใช้บริการของผู้ประกันตนเอง และไม่มีหลักเกณฑ์เฉพาะรองรับสถานการณ์ดังกล่าว จึงไม่อาจนำข้อจำกัดเรื่องอัตราเงินทดแทนมาใช้ตัดสิทธิของผู้ประกันตนได้ สำนักงานประกันสังคมจึงต้องรับผิดชดใช้ค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่ผู้ประกันตนจ่ายไปจริง

พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 62

บทบัญญัตินี้กำหนดสิทธิของผู้ประกันตนในการได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน อันเป็นหลักประกันพื้นฐานของระบบประกันสังคม ผู้ประกันตนซึ่งได้ส่งเงินสมทบและมีคุณสมบัติตามที่กฎหมายกำหนดย่อมมีสิทธิได้รับการคุ้มครองเมื่อเกิดการเจ็บป่วย คดีนี้ศาลนำบทบัญญัติดังกล่าวมาประกอบการวินิจฉัยเพื่อยืนยันว่า สำนักงานประกันสังคมมีหน้าที่ต้องจัดให้ผู้ประกันตนได้รับสิทธิประโยชน์ตามกฎหมายอย่างแท้จริง ไม่ใช่เพียงรับเงินสมทบแล้วปล่อยให้ผู้ประกันตนไม่สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่จำเป็นได้

พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 63

มาตรานี้เป็นบทบัญญัติที่เชื่อมโยงกับการจัดบริการทางการแพทย์และสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน โดยมุ่งให้ผู้ประกันตนได้รับบริการรักษาพยาบาลตามระบบที่กฎหมายกำหนดอย่างครบถ้วน ศาลวินิจฉัยว่า เมื่อสำนักงานประกันสังคมไม่สามารถจัดให้สถานพยาบาลตามสิทธิให้การรักษาที่จำเป็นแก่ผู้ประกันตนได้ ย่อมถือว่าไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ให้เป็นไปตามเจตนารมณ์ของกฎหมาย ผู้ประกันตนซึ่งต้องเสียค่ารักษาพยาบาลเองเพราะความบกพร่องดังกล่าว จึงมีสิทธิได้รับเงินทดแทนคืนเต็มจำนวน พร้อมได้รับความคุ้มครองตามหลักกฎหมายประกันสังคมและหลักความเป็นธรรมที่กฎหมายมหาชนมุ่งรับรองไว้แก่ผู้ประกันตนทุกคน

บทสรุป

สิทธิของผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคมมิใช่เพียงสิทธิในการมีชื่ออยู่ในระบบประกันสังคมหรือได้รับการกำหนดสถานพยาบาลตามสิทธิเท่านั้น แต่หมายถึงสิทธิที่จะได้รับบริการทางการแพทย์ที่จำเป็นอย่างแท้จริง เมื่อผู้ประกันตนได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขของกฎหมายอย่างครบถ้วนแล้ว แต่กลับไม่สามารถเข้าถึงการรักษาเพราะสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ดำเนินการรักษา ไม่วางแผนการรักษา หรือไม่สามารถจัดบริการทางการแพทย์ได้อย่างเหมาะสม ผู้ประกันตนย่อมไม่ต้องรับผลเสียจากความบกพร่องของระบบดังกล่าว

แนววินิจฉัยของศาลในคดีนี้ยืนยันหลักสำคัญว่า การตีความพระราชบัญญัติประกันสังคมต้องยึดหลักการคุ้มครองสิทธิของผู้ประกันตนเป็นสำคัญ มิใช่ยึดติดกับรูปแบบหรือข้อจำกัดทางธุรการจนทำให้ผู้ประกันตนซึ่งได้ส่งเงินสมทบและปฏิบัติตามกฎหมายครบถ้วนต้องสูญเสียสิทธิของตนเอง หากข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่าผู้ประกันตนมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ ผู้ประกันตนย่อมสามารถเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่นได้โดยชอบ และมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลตามกฎหมาย

คดีนี้ยังเป็นบรรทัดฐานสำคัญเกี่ยวกับบทบาทของศาลในการบังคับใช้กฎหมายมหาชน โดยศาลมีอำนาจยกบทบัญญัติแห่งกฎหมายที่เกี่ยวข้องขึ้นวินิจฉัยได้ แม้คู่ความจะมิได้อ้างบทบัญญัตินั้นไว้โดยตรง หากข้อเท็จจริงในสำนวนรองรับการใช้กฎหมายดังกล่าว ทั้งนี้เพื่อให้การคุ้มครองสิทธิของประชาชนเป็นไปตามเจตนารมณ์ของกฎหมายและเกิดความเป็นธรรมอย่างแท้จริง

อีกหลักการหนึ่งที่มีความสำคัญคือ หน่วยงานของรัฐหรือหน่วยงานที่มีหน้าที่ตามกฎหมายย่อมต้องรับผิดชอบต่อผลแห่งการไม่ปฏิบัติหน้าที่ของตน เมื่อความบกพร่องในการจัดบริการทางการแพทย์ทำให้ผู้ประกันตนต้องเสียค่าใช้จ่ายเอง หน่วยงานดังกล่าวย่อมต้องรับผิดชดใช้ค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่ผู้ประกันตนได้จ่ายไปจริง พร้อมดอกเบี้ยผิดนัดตามหลักกฎหมายแพ่ง ทั้งนี้เพื่อให้ผู้เสียหายได้รับการเยียวยาอย่างครบถ้วนและเพื่อรักษาหลักความรับผิดชอบของผู้มีหน้าที่ตามกฎหมาย

คดีนี้จึงเป็นแนวคำวินิจฉัยที่มีคุณค่าอย่างยิ่งสำหรับผู้ประกันตน นายจ้าง ผู้ประกอบวิชาชีพกฎหมาย เจ้าหน้าที่ของสำนักงานประกันสังคม และผู้ปฏิบัติงานด้านแรงงาน เพราะแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าระบบประกันสังคมมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่จำเป็น มิใช่เพียงกำหนดขั้นตอนการใช้สิทธิเท่านั้น และเมื่อเกิดข้อขัดข้องจากการดำเนินงานของสถานพยาบาลตามสิทธิ กฎหมายย่อมคุ้มครองผู้ประกันตนไม่ให้ต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดจากความบกพร่องของระบบเอง

 ยินดีให้คำปรึกษากฎหมายแชทไลน์

คำพิพากษาศาลฎีกาที่ 4767/2559 

วันที่ 5 มกราคม 2551 โจทก์ปวดท้องน้อยด้านซ้ายจึงไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิ แพทย์แนะนำให้ผ่าตัดและให้ยาแก้ปวดมารับประทานแล้วให้โจทก์กลับบ้าน วันที่ 6 มกราคม 2551 โจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล ศ. เนื่องด้วยปวดท้องน้อยด้านซ้าย แพทย์สันนิษฐานว่าเป็นเนื้องอกยื่นออกจากมดลูกหรือเป็นเนื้องอกของรังไข่ด้านซ้าย แพทย์นัดใหม่วันที่ 9 มกราคม 2551 ในวันที่ 6 และวันที่ 9 มกราคม 2551 โจทก์โทรศัพท์สอบถามขอรับการผ่าตัดจากสถานพยาบาลตามสิทธิแต่ไม่มีคำตอบที่ชัดเจน เพียงแต่ได้รับแจ้งว่ายังไม่ได้รับอนุมัติจากจำเลยที่ 1 หรือห้องผ่าตัดไม่ว่าง ถึงวันที่ 9 มกราคม 2551 ซึ่งเป็นวันนัดโจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล ศ. และรับการผ่าตัดในวันที่ 10 มกราคม 2551 โดยเสียค่ารักษาพยาบาลไป 67,332 บาท

เมื่อแพทย์ของสถานพยาบาลตามสิทธิวินิจฉัยแล้วว่าต้องรักษาโจทก์ด้วยการผ่าตัดแต่กลับไม่ดำเนินการรับโจทก์ไว้รักษาหรือวางแผนการรักษาทันที โดยอ้างว่าอาการของโจทก์ไม่รุนแรงและไม่ฉุกเฉิน การผ่าตัดรอได้ เพียงแต่ให้ยาแก้ปวดไปรับประทานที่บ้าน เป็นการไม่ให้การรักษาที่จำเป็นและสมควรแก่อาการป่วยของโจทก์ โจทก์โทรศัพท์สอบถามขอรับการผ่าตัดจากสถานพยาบาลตามสิทธิถึง 2 ครั้ง ก่อนที่จะได้รับการผ่าตัดจากโรงพยาบาล ศ. แต่ไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจนจนเป็นเหตุให้โจทก์ต้องไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล ศ. เป็นกรณีโจทก์ใช้ความพยายามที่จะขอรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิโดยปฏิบัติตามเงื่อนไขของ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 และตามที่จำเลยที่ 1 กำหนดไว้อย่างเต็มที่เท่าที่ตนจะพึงทำได้แล้ว ถือเป็นเหตุสมควรที่โจทก์ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสอง จำเลยที่ 1 มีหน้าที่ต้องจัดให้โจทก์ได้รับบริการทางการแพทย์และตามสัญญา เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ให้การรักษา จึงเป็นกรณีจำเลยที่ 1 ปฏิบัติหน้าที่ไม่ครบถ้วนถูกต้อง จำเลยที่ 1 ต้องจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนที่โจทก์เสียไปคืนแก่โจทก์

โจทก์ฟ้องขอให้ได้รับความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานจากการเป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ซึ่งโจทก์บรรยายฟ้องและนำสืบข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นทั้งหมดเพื่อให้ศาลวินิจฉัยว่าโจทก์มีสิทธิตามกฎหมายหรือไม่ เพียงใด ทั้ง พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เป็นกฎหมายมหาชนที่ศาลต้องบังคับใช้ให้เกิดความเป็นธรรมในสังคมยิ่งกว่าข้อจำกัดของวิธีพิจารณาความเช่นที่ใช้ในคดีแพ่งทั่วไป ศาลแรงงานกลางจึงมีอำนาจยกเหตุตามมาตรา 59 ขึ้นวินิจฉัยได้แม้โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งของจำเลยทั้งสองโดยอ้างเหตุว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์เป็นกรณีฉุกเฉินเท่านั้น

แม้ศาลแรงงานกลางเพิกถอนคำวินิจฉัยของจำเลยที่ 2 ด้วยเหตุผลว่าเพราะโจทก์ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ ซึ่งเป็นคนละเหตุกับที่จำเลยทั้งสองวินิจฉัยว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์ไม่ใช่กรณีฉุกเฉินและจำเป็นที่ต้องรับการรักษาในทันทีในสถานพยาบาลอื่นนอกจากสถานพยาบาลตามสิทธิ ก็เป็นเรื่องที่ศาลแรงงานกลางเห็นว่าโจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์และต้องสั่งให้จำเลยที่ 1 จ่ายเงินทดแทนแก่โจทก์ จึงต้องเพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวเพื่อไม่ให้ขัดแย้งกับผลของคำพิพากษา

โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนมติคณะกรรมการการแพทย์ที่ 37/2551 และคำวินิจฉัยของจำเลยที่ 2 ที่ 2071/2552 ลงวันที่ 7 กันยายน 2552 และให้จำเลยที่ 1 รับผิดชำระเงินจำนวน 67,332 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ของต้นเงินดังกล่าวนับแต่วันฟ้องเป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์

จำเลยทั้งสองให้การขอให้ยกฟ้อง

ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้เพิกถอนคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 ที่ 2071/2552 และให้จำเลยที่ 1 จ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ จำนวน 67,332 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี นับแต่วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2553 ซึ่งเป็นวันฟ้องเป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์ คำขออื่นนอกจากนี้ให้ยก และยกฟ้องจำเลยที่ 2

จำเลยที่ 1 อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา

ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า โจทก์เป็นลูกจ้างบริษัทซันไชน์บิสสิเนสคอลเลคชั่น จำกัด ส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจำเลยที่ 1 ออกบัตรรับรองให้สิทธิโจทก์ไปรับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล สมุทรปราการ โรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล สมุทรปราการ จึงเป็นสถานพยาบาลตามสิทธิของโจทก์ วันที่ 5 มกราคม 2551 โจทก์ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยด้านซ้าย ปัสสาวะทุก 15 ถึง 20 นาที จึงไปรับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคถุงน้ำรังไข่ แนะนำให้ผ่าตัดและให้ยาแก้ปวดมารับประทานแล้วให้โจทก์กลับบ้าน วันที่ 6 มกราคม 2551 โจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลศิครินทร์เนื่องด้วยมีอาการปวดท้องน้อยด้านซ้าย แพทย์ตรวจภายในและใช้อัลตราซาวด์พบว่าโจทก์มีก้อนอยู่ด้านหน้ามดลูกค่อนไปทางซ้ายขนาด 6.2 x 4.7 x 4.9 เซนติเมตร สันนิษฐานว่าเป็นเนื้องอกยื่นออกจากมดลูกหรืออาจเป็นเนื้องอกของรังไข่ด้านซ้าย แพทย์แนะนำให้ผ่าตัดและนัดใหม่ในวันที่ 9 มกราคม 2551 ถึงวันนัดโจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลศิครินทร์และรับการผ่าตัดในวันที่ 10 มกราคม 2551 เสียค่ารักษาพยาบาล 67,332 บาท ต่อมาโจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน สำนักงานประกันสังคมจังหวัดสมุทรปราการปฏิเสธการจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ โดยถือตามความเห็นของคณะที่ปรึกษาทางการแพทย์ของจำเลยที่ 1 ซึ่งสรุปว่า โจทก์ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด แต่เป็นกรณีที่ไม่เร่งด่วน การผ่าตัดรอได้ ที่โจทก์ไปรับการรักษาผ่าตัดที่โรงพยาบาลอื่นไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเอง ต่อมาจำเลยที่ 2 มีคำวินิจฉัยว่า การผ่าตัดของโจทก์ไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือเร่งด่วนที่จะต้องเข้ารับการผ่าตัดทันที การผ่าตัดของโจทก์เป็นการรับการรักษาตามที่แพทย์นัดตามความประสงค์ของโจทก์เอง ซึ่งโจทก์สามารถไปรับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลตามสิทธิได้โดยปลอดภัย และสถานพยาบาลตามสิทธิได้แนะนำให้โจทก์ผ่าตัดโดยมีแผนการผ่าตัดในวันที่ 19 มกราคม 2551 อยู่แล้ว แล้ววินิจฉัยว่า ตามข้อเท็จจริงได้ความว่า อาการป่วยของโจทก์ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด โดยแพทย์ผู้ให้การรักษาโจทก์ที่สถานพยาบาลตามสิทธิเบิกความเองว่า หากคนไข้ของโรงพยาบาลออกค่ารักษาพยาบาลเองหรือมีบริษัทประกันออกค่ารักษาพยาบาลให้ คนไข้ต้องการผ่าตัดและเป็นกรณีที่จะต้องให้การรักษาด้วยการผ่าตัดสามารถดำเนินการได้ทันที เว้นแต่ห้องที่จะทำการผ่าตัดไม่ว่าง แต่สำหรับคนไข้ที่ใช้สิทธิประกันสังคมถ้าไม่มีกรณีฉุกเฉินหรือเจ็บป่วยรุนแรง ก่อนทำการผ่าตัดจะต้องขออนุญาตผ่านคณะกรรมการประกันสังคมก่อนจึงจะทำการผ่าตัดได้ ซึ่งกรณีของโจทก์ต้องได้รับอนุมัติจากผู้อำนวยการสถานพยาบาลตามสิทธิก่อน สอดคล้องกับคำเบิกความของโจทก์ แสดงให้เห็นว่าโรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล สมุทรปราการ อันเป็นสถานพยาบาลตามสิทธิมุ่งเน้นค่ารักษาพยาบาลเป็นตัวเงินที่จะได้รับมากกว่าหน้าที่ให้การรักษาผู้ป่วย การที่แพทย์วินิจฉัยแล้วว่าต้องรักษาด้วยการผ่าตัด แต่กลับไม่ดำเนินการในทันที โดยอ้างว่าอาการไม่รุนแรงและไม่ฉุกเฉิน ซึ่งไม่มีข้ออ้างนี้ในผู้ป่วยที่เสียค่ารักษาพยาบาลเองหรือมีบริษัทประกันออกให้ การทำบันทึกของแพทย์ผู้ให้การรักษาโจทก์ของสถานพยาบาลตามสิทธิให้เข้ารับการผ่าตัดในวันที่ 19 มกราคม 2551 ไม่ได้ทำในวันที่ 5 มกราคม 2551 และไม่มีการแจ้งให้โจทก์ทราบถึงแผนการรักษาและการผ่าตัด ที่โจทก์ต้องเข้ารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลศิครินทร์ถือว่าเป็นความจำเป็นที่โจทก์ไม่สามารถรับบริการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลตามสิทธิได้ โดยเหตุเกิดจากสถานพยาบาลตามสิทธิเอง การที่โจทก์เจ็บปวดทนทุกข์ทรมานจนไม่สามารถใช้ชีวิตอย่างปกติสุขได้ และสถานพยาบาลตามสิทธิปฏิเสธที่จะให้การรักษาพยาบาล ทำให้โจทก์ไปรับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลศิครินทร์จึงไม่ใช่เพราะความสมัครใจของโจทก์เอง แต่ถือเป็นเหตุสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 จำเลยที่ 1 ในฐานะผู้ให้บริการประกันสังคม มีหน้าที่จัดการบริการรักษาพยาบาลให้แก่โจทก์ไม่อาจควบคุมดูแลสถานพยาบาลตามสิทธิได้ จึงต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้แก่โจทก์ตามที่จ่ายไปจริงและจำเป็น โดยไม่จำต้องพิจารณาว่าอาการของโจทก์เป็นเหตุฉุกเฉินหรือจำเป็นต้องรับการรักษาพยาบาลที่อื่นทันที

มีปัญหาสมควรวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 เสียก่อนว่า โจทก์มีสิทธิที่จะเข้ารับบริการทางการแพทย์ในโรงพยาบาลศิครินทร์ซึ่งเป็นสถานพยาบาลอื่นอันมิใช่สถานพยาบาลตามสิทธิของโจทก์ โดยอาศัยบทบัญญัติมาตรา 59 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 หรือไม่ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสอง บัญญัติว่า "ผู้ประกันตน...ซึ่งมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ถ้าทำงานหรือมีภูมิลำเนาอยู่ในเขตท้องที่ใดให้ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่งที่อยู่ในเขตท้องที่นั้น เว้นแต่ในกรณีที่เขตท้องที่นั้นไม่มีสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่งหรือมีแต่ผู้ประกันตน...มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลดังกล่าวได้ ก็ให้ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่งที่อยู่ในเขตท้องที่อื่นได้" คดีนี้ศาลแรงงานกลางฟังข้อเท็จจริงว่า อาการป่วยของโจทก์ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด การกำหนดวันเพื่อการผ่าตัดสำหรับโจทก์ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่ใช้สิทธิรักษาพยาบาลจากจำเลยที่ 1 สถานพยาบาลตามสิทธิมีนโยบายต้องขออนุญาตจากผู้อำนวยการของสถานพยาบาลนั้นเสียก่อน ดังนั้นในวันแรกที่โจทก์ไปตรวจอาการที่สถานพยาบาลตามสิทธิ นายแพทย์ศักดิ์ดา ผู้ตรวจรักษาไม่ได้กำหนดวันให้โจทก์เข้ารับการผ่าตัดไว้ทันที บันทึกของนายแพทย์ศักดิ์ดาที่ให้โจทก์เข้ารับการผ่าตัดในวันที่ 19 มกราคม 2551 ไม่ปรากฏว่าใครเป็นผู้เขียนและเขียนเมื่อใด จึงฟังไม่ได้ว่าทำขึ้นในวันที่ 5 มกราคม 2551 และสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ได้แจ้งให้โจทก์ทราบถึงแผนการรักษาและผ่าตัดก่อนที่โจทก์จะตัดสินใจเข้ารับการรักษาจากโรงพยาบาลศิครินทร์ เมื่อโจทก์ทราบจากนายแพทย์ผู้ตรวจว่าต้องรักษาด้วยการผ่าตัด โจทก์ขอใช้สิทธิรับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลตามสิทธิที่จำเลยที่ 1 เป็นผู้กำหนดไว้แล้ว แต่สถานพยาบาลตามสิทธิดังกล่าวไม่ดำเนินการรับไว้รักษาหรือวางแผนการรักษาในทันที โดยอ้างว่าอาการป่วยไม่รุนแรงหรือฉุกเฉินซึ่งมีความแตกต่างจากผู้ป่วยที่เสียเงินค่ารักษาพยาบาลเองหรือมีบริษัทประกันเป็นผู้จ่ายเงินที่สามารถดำเนินการผ่าตัดได้ทันที การที่แพทย์สถานพยาบาลตามสิทธิไม่รักษาเพียงแต่ให้ยาแก้ปวดไปรับประทานที่บ้าน โดยอ้างว่าอาการป่วยของโจทก์ยังไม่รุนแรงหรือฉุกเฉิน การผ่าตัดรอได้นั้น เป็นการไม่ให้การรักษาที่จำเป็นและสมควรแก่อาการป่วยของโจทก์ และจากคำเบิกความของนายแพทย์ศักดิ์ดา แพทย์ของสถานพยาบาลตามสิทธิกับแพทย์หญิงอัจฉรา ผู้ให้การรักษาโจทก์ที่โรงพยาบาลศิครินทร์สอดคล้องกันว่าอาการป่วยของโจทก์จำเป็นต้องรับการรักษาอย่างถูกวิธีและทันท่วงที โดยแพทย์ทั้งสองดังกล่าวต่างแนะนำให้โจทก์ผ่าตัด โจทก์ขอให้สถานพยาบาลตามสิทธิดำเนินการให้และโทรศัพท์สอบถามขอรับการผ่าตัดทั้งในวันที่ 6 และวันที่ 9 มกราคม 2551 แต่ไม่มีคำตอบที่ชัดเจน เพียงแต่ได้รับแจ้งว่ายังไม่ได้รับอนุมัติจากจำเลยที่ 1 หรือห้องผ่าตัดไม่ว่าง เมื่อโจทก์เจ็บปวดทนทุกข์ทรมานจนไม่สามารถใช้ชีวิตอย่างปกติสุขได้ จนเป็นเหตุให้โจทก์ต้องไปรับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลศิครินทร์ จากพฤติการณ์ที่ได้ความดังกล่าว โจทก์ได้ใช้ความพยายามที่จะใช้สิทธิขอรับการบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิเพื่อรักษาอาการป่วยเจ็บโดยปฏิบัติตามเงื่อนไขของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 และตามที่จำเลยที่ 1 กำหนดไว้อย่างเต็มที่เท่าที่ตนจะพึงทำได้แล้ว ทั้งเมื่อนำเอาความทุกข์ทางกายและจิตใจของโจทก์มาพิจารณา ประกอบกับการที่โจทก์ได้รับการปฏิบัติจากสถานพยาบาลตามสิทธิ ข้อที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยมาชอบด้วยเหตุผลเป็นไปตามบทบัญญัติของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสองแล้ว ดังนั้น ไม่ว่าอาการป่วยเจ็บของโจทก์จะเป็นกรณีฉุกเฉินตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ลงวันที่ 11 เมษายน 2548 หรือไม่ก็ตาม โจทก์ย่อมมีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ในโรงพยาบาลศิครินทร์ซึ่งเป็นสถานพยาบาลอื่นได้โดยชอบ และที่ศาลแรงงานกลางไม่วินิจฉัยว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์เป็นกรณีฉุกเฉินหรือไม่นั้นถูกต้องแล้วเพราะข้อวินิจฉัยไม่มีผลให้โจทก์เสียสิทธิที่จะได้รับความคุ้มครองแต่อย่างใด อุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 ในข้อนี้ฟังไม่ขึ้น

ส่วนปัญหาที่จำเลยที่ 1 อุทธรณ์ว่า โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งของจำเลยทั้งสองโดยอ้างเหตุว่าอาการป่วยเจ็บของโจทก์เป็นกรณีฉุกเฉินเท่านั้น มิได้ยกขึ้นกล่าวอ้างประโยชน์จากพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 การที่ศาลแรงงานกลางยกขึ้นวินิจฉัยเป็นการพิพากษานอกฟ้องนอกประเด็นนั้น เห็นว่า โจทก์ฟ้องขอให้ได้รับความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานจากการเป็นผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 ซึ่งโจทก์ได้บรรยายฟ้องและนำสืบข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นทั้งหมดเพื่อให้ศาลวินิจฉัยว่าโจทก์มีสิทธิตามกฎหมายหรือไม่ เพียงใด ทั้งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 เป็นกฎหมายมหาชนที่ศาลต้องบังคับใช้ให้เกิดความเป็นธรรมในสังคมยิ่งกว่าข้อจำกัดทางเทคนิคของวิธีพิจารณาความเช่นที่ใช้ในคดีแพ่งทั่วไป ดังนั้น ศาลแรงงานกลางจึงมีอำนาจยกเหตุแห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 ขึ้นวินิจฉัยได้ ที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยมานั้นชอบแล้ว ศาลฎีกาเห็นพ้องด้วย อุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 ในข้อนี้ฟังไม่ขึ้น

มีปัญหาวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 ต่อไปว่า โจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์พร้อมดอกเบี้ยเพียงใด และศาลแรงงานกลางมีอำนาจกำหนดได้เองหรือไม่ เรื่องนี้แม้พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสาม บัญญัติว่า "ในกรณีที่ผู้ประกันตน...ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่นนอกจากที่กำหนดไว้ในวรรคสอง ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ที่ต้องจ่ายให้แก่สถานพยาบาลอื่นนั้นตามจำนวนที่สำนักงานกำหนด โดยคำนึงถึงสภาพของการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย...สภาพทางเศรษฐกิจของแต่ละเขตท้องที่ และลักษณะของการบริการทางการแพทย์ที่ได้รับ ทั้งนี้ จะต้องไม่เกินอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ" แต่คดีนี้เป็นกรณีที่โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนไปรับการรักษาที่สถานพยาบาลอื่นนอกเหนือจากสถานพยาบาลตามสิทธิเพราะเหตุที่สถานพยาบาลตามสิทธิปฏิเสธที่จะให้การรักษาพยาบาล ซึ่งไม่มีประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉบับใดกำหนดถึงกรณีดังกล่าวไว้ การที่จำเลยที่ 1 มีหน้าที่ตามกฎหมายและตามสัญญาที่จะต้องจัดให้โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบครบถ้วนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามมาตรา 62 และมาตรา 63 ได้รับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่โจทก์มีสิทธิ แต่กลับปรากฏชัดว่าสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ให้การรักษาโจทก์ จนเป็นเหตุให้โจทก์ต้องไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่นและต้องเสียค่ารักษาเอง หากสถานพยาบาลตามสิทธิรับตัวโจทก์ไว้และทำการรักษาให้แก่โจทก์ โจทก์ก็ไม่จำต้องเสียเงินค่ารักษาพยาบาลจำนวน 67,332 บาท นั้น ดังนี้จึงเป็นกรณีที่จำเลยที่ 1 ไม่อาจปฏิบัติหน้าที่ของตนให้ครบถ้วนถูกต้องได้ จำเลยที่ 1 จึงต้องจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนที่โจทก์ต้องเสียไปคืนแก่โจทก์ เงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ดังกล่าวเป็นหนี้เงิน เมื่อจำเลยที่ 1 ไม่ชำระจึงต้องรับผิดในดอกเบี้ยผิดนัดอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 224 วรรคหนึ่ง เมื่อโจทก์ขอคิดดอกเบี้ยนับแต่วันฟ้องจึงกำหนดให้ตามขอ ที่ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้จำเลยที่ 1 จ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จำนวน 67,332 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี นับแต่วันฟ้องแก่โจทก์นั้น ศาลฎีกาเห็นพ้องด้วย อุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 ข้อนี้ฟังไม่ขึ้น

มีปัญหาวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 ต่อไปว่า คำพิพากษาของศาลแรงงานกลางที่ให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของจำเลยที่ 2 ที่ 2071/2552 ลงวันที่ 7 กันยายน 2552 นั้นถูกต้องหรือไม่ เห็นว่า แม้ศาลแรงงานกลางจะเพิกถอนคำวินิจฉัยของจำเลยที่ 2 ด้วยเหตุผลว่า เพราะโจทก์ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ โดยเป็นคนละเหตุกับที่จำเลยทั้งสองวินิจฉัยว่า อาการเจ็บป่วยของโจทก์ไม่ใช่กรณีฉุกเฉินและจำเป็นที่ต้องรับการรักษาทันทีในสถานพยาบาลอื่นนอกจากสถานพยาบาลตามสิทธิก็ตาม ก็เป็นเรื่องที่ศาลแรงงานกลางเห็นว่าโจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ และต้องสั่งให้จำเลยที่ 1 จ่ายเงินทดแทนให้แก่โจทก์ ดังนั้น จึงจำต้องเพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวเพื่อมิให้ขัดแย้งกับผลของคำพิพากษา ส่วนที่ศาลแรงงานกลางมิได้ให้เหตุผลหักล้างว่า การเจ็บป่วยของโจทก์มิใช่กรณีฉุกเฉินก็เพราะอาศัยเหตุผลอื่นที่เป็นไปตามบทบัญญัติของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสอง แล้ว จึงไม่จำต้องวินิจฉัยเรื่องอื่นอีก อุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 ข้อนี้ฟังไม่ขึ้น

พิพากษายืน