บทนำ

คำพิพากษาศาลฎีกานี้มีเนื้อหาเกี่ยวข้องกับสิทธิของผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยและไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ เนื่องจากอาการทรุดลงและเครื่องมือที่จำเป็นสำหรับการตรวจรักษาของโรงพยาบาลชำรุด ประกอบกับขั้นตอนการส่งตัวไปตรวจยังติดขัดจนไม่สามารถกำหนดได้ว่าจะได้รับการตรวจเมื่อใด ผู้ป่วยจึงตัดสินใจไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน

ประเด็นสำคัญไม่ได้อยู่เพียงว่าอาการป่วยเกิดขึ้นอย่างฉับพลันหรือไม่ แต่ต้องพิจารณาสภาพอาการในขณะนั้น ความจำเป็นเร่งด่วนในการรักษา ความพร้อมของสถานพยาบาลตามสิทธิ และเหตุผลที่ผู้ประกันตนไม่สามารถรอรับบริการต่อไปได้ เมื่อแพทย์โรงพยาบาลเอกชนให้ความเห็นว่าหากไม่ได้รับการรักษาทันทีอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต ศาลฎีกาจึงเห็นว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิได้

อย่างไรก็ตาม การมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนไม่ได้หมายความว่าจะได้รับเงินคืนเท่ากับค่าใช้จ่ายจริงทั้งหมด เพราะจำนวนเงินที่จะได้รับต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด คดีนี้ผู้ประกันตนเสียค่ารักษาพยาบาลจริง 125,155 บาท แต่เมื่อคำนวณตามรายการและอัตราที่กฎหมายกำหนด ศาลฎีกาวินิจฉัยว่ามีสิทธิได้รับเงินทดแทน 17,900 บาท

สาระสำคัญที่สุดของคดี

ผู้ประกันตนรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิมาระยะหนึ่งแต่อาการไม่ดีขึ้นและมีแต่จะทรุดลง

แพทย์เห็นว่าจำเป็นต้องตรวจด้วยวิธี MRCP แต่เครื่องของโรงพยาบาลตามสิทธิชำรุด

การส่งตัวไปตรวจสถานที่อื่นติดขัดขั้นตอนอนุมัติและไม่มีการกำหนดนัดใหม่

ผู้ประกันตนจึงไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน และแพทย์เห็นว่าจำเป็นต้องรักษารีบด่วน มิฉะนั้นอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต

ศาลฎีกาถือว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิได้

แต่จำนวนเงินทดแทนต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

ค่าใช้จ่ายจริง 125,155 บาท จึงไม่ได้หมายความว่าจะได้รับเงินทดแทนเต็มจำนวน โดยศาลกำหนดให้ได้รับ 17,900 บาท

คำถามที่น่าสนใจ

1. ผู้ประกันตนที่รักษาอยู่ในโรงพยาบาลตามสิทธิแล้วอาการทรุดลง สามารถถือเป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินได้หรือไม่

2. หากเครื่องมือที่จำเป็นของโรงพยาบาลตามสิทธิชำรุด ผู้ประกันตนสามารถไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนได้หรือไม่

3. เมื่อเข้ารักษาที่โรงพยาบาลเอกชนเพราะเหตุฉุกเฉิน ประกันสังคมต้องจ่ายค่ารักษาตามจำนวนที่จ่ายจริงทั้งหมดหรือไม่

สรุปข้อเท็จจริง

โจทก์เป็นผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 39 และมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน โดยมีวิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาลเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ

ตั้งแต่ประมาณต้นเดือนมกราคมถึงต้นเดือนพฤษภาคม 2552 โจทก์มีอาการไข้สูง ปวดท้อง อ่อนเพลีย ท้องอืดและหนาวสั่น ได้เข้ารับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาลหลายครั้ง แต่ยังไม่หาย ต่อมาไปตรวจที่โรงพยาบาลรามาธิบดีพบว่าเกล็ดเลือดต่ำและติดเชื้อในกระแสโลหิต และวันที่ 6 พฤษภาคม 2552 ถูกส่งกลับไปรักษาในห้องไอซียูที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาล

แพทย์ต้องการตรวจหาสาเหตุความผิดปกติทางท่อน้ำดี ต่อมาจำเป็นต้องตรวจด้วยวิธี MRCP ซึ่งเป็นการเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า แต่เครื่องดังกล่าวของโรงพยาบาลวชิรพยาบาลชำรุดมาหลายเดือน แพทย์จึงนัดส่งโจทก์ไปตรวจที่ศูนย์ประชาชื่นวันที่ 14 พฤษภาคม 2552

เมื่อถึงวันนัดกลับไม่สามารถส่งไปตรวจได้เพราะยังไม่ได้รับอนุมัติจากผู้อำนวยการโรงพยาบาล และไม่มีการนัดหมายใหม่ว่าจะส่งไปตรวจเมื่อใด ขณะเดียวกันอาการของโจทก์ทรุดลง ญาติจึงตัดสินใจพาโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 วันที่ 15 พฤษภาคม 2552

โรงพยาบาลเอกชนทำการตรวจและรักษา รวมทั้งผ่าตัดโดยส่องกล้องเอานิ่วในท่อน้ำดีออก แพทย์ให้ความเห็นว่าอาการของโจทก์จำเป็นต้องรักษารีบด่วน หากไม่ได้รับการรักษาทันทีอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต โจทก์เสียค่ารักษาพยาบาล 125,155 บาท และขอรับเงินทดแทน แต่ถูกปฏิเสธโดยอ้างว่าเป็นการไปรักษาโรงพยาบาลอื่นโดยสมัครใจ มิใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

คำวินิจฉัยและวิเคราะห์หลักกฎหมาย

ประเด็นแรกคือ การไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีความจำเป็นจนไม่สามารถรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิได้หรือไม่

ศาลฎีกาเห็นว่า แม้อาการป่วยไม่ได้เกิดขึ้นโดยปัจจุบันทันด่วน เพราะโจทก์รักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิมาระยะหนึ่งแล้ว แต่ข้อเท็จจริงสำคัญคืออาการไม่ดีขึ้นและมีแต่จะทรุดลง แพทย์เห็นว่าจำเป็นต้องตรวจด้วย MRCP แต่เครื่องของโรงพยาบาลชำรุด การส่งไปตรวจที่ศูนย์ประชาชื่นก็ไม่สามารถดำเนินการได้เพราะติดขั้นตอนอนุมัติ และไม่มีการกำหนดนัดใหม่

ขณะเดียวกันโจทก์มีอาการเจ็บปวดมากขึ้นและไม่ทราบว่าจะได้รับการรักษาต่อเมื่อใด ประกอบกับแพทย์โรงพยาบาลเอกชนให้ความเห็นว่าจำเป็นต้องรักษารีบด่วน หากไม่ได้รับการรักษาทันทีอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต ศาลจึงถือว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลเป็นการด่วน และมีความจำเป็นเกี่ยวกับเครื่องมือของโรงพยาบาลตามสิทธิที่ชำรุด โจทก์มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ และมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59

หลักกฎหมายสำคัญจากประเด็นนี้คือ การพิจารณาความเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่ได้จำกัดเฉพาะอาการที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันในทันทีเท่านั้น แต่ต้องพิจารณาสภาพของผู้ป่วยและความจำเป็นในการรักษาในขณะนั้นด้วย แม้เริ่มป่วยและรักษามาก่อน หากต่อมาอาการทรุดลงจนจำเป็นต้องรักษาโดยเร่งด่วน ก็อาจเข้าเงื่อนไขกรณีฉุกเฉินได้

ประเด็นที่สองคือ จำนวนประโยชน์ทดแทนที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับ

พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 63 กำหนดให้ประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยเป็นไปตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ ดังนั้น แม้โจทก์จะมีเหตุสมควรไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน ก็ไม่ได้ทำให้มีสิทธิเรียกค่าใช้จ่ายจริงทั้งหมดโดยอัตโนมัติ

ตามหลักเกณฑ์ที่ใช้บังคับในคดีนี้ สำหรับผู้ป่วยในของสถานพยาบาลเอกชน ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกินเจ็ดสิบสองชั่วโมง และอยู่ภายใต้เพดานของค่าใช้จ่ายแต่ละประเภท

เมื่อนำรายการค่าใช้จ่ายของโจทก์มาคำนวณ ศาลเห็นว่ามีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาล 3 วัน 6,000 บาท ค่าห้องและอาหาร 3 วัน 2,100 บาท ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและเอ็กซเรย์ 1,000 บาท ค่าตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 300 บาท ค่าผ่าตัด 8,000 บาท และค่ารถพยาบาล 500 บาท รวม 17,900 บาท

ดังนั้น การที่ศาลแรงงานกลางกำหนดให้ได้รับเงิน 125,155 บาทตามค่าใช้จ่ายจริงทั้งหมดจึงเกินกว่าสิทธิตามกฎหมาย

ประเด็นที่สามคือสิทธิเรียกดอกเบี้ย

ศาลฎีกาวินิจฉัยว่า เงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เป็นหนี้เงิน เมื่อโจทก์มีสิทธิได้รับเงินดังกล่าว จึงมีสิทธิได้รับดอกเบี้ยนับแต่วันผิดนัด ซึ่งได้แก่วันที่มีการทวงถาม ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 204 วรรคหนึ่ง และมาตรา 224 วรรคหนึ่ง

เจตนารมณ์และแนวทางการใช้กฎหมาย

หลักตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 ที่ปรากฏจากการวินิจฉัยในคดีนี้ มุ่งคุ้มครองผู้ประกันตนซึ่งมีความจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์ แต่ไม่สามารถรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ด้วยเหตุอันสมควร

การวินิจฉัยจึงต้องพิจารณาข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นจริง ไม่ใช่พิจารณาเพียงว่าผู้ป่วยได้เลือกเดินทางไปโรงพยาบาลอื่นด้วยตนเองหรือไม่ เพราะหากโรงพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถให้บริการที่จำเป็นได้ เครื่องมือสำคัญชำรุด ขั้นตอนการส่งตรวจติดขัด และผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจนไม่สามารถรอได้ การไปโรงพยาบาลอื่นย่อมมีเหตุผลแตกต่างจากการเลือกเปลี่ยนสถานพยาบาลโดยความสมัครใจตามปกติ

ขณะเดียวกัน มาตรา 63 และหลักเกณฑ์ของคณะกรรมการการแพทย์ทำหน้าที่กำหนดขอบเขตจำนวนเงินที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับ จึงต้องแยกการพิจารณาออกเป็นสองขั้นตอน คือ ขั้นแรกต้องพิจารณาว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนหรือไม่ และขั้นที่สองต้องพิจารณาว่ามีสิทธิได้รับเป็นจำนวนเท่าใดตามหลักเกณฑ์และอัตราที่กำหนด

แนวคำพิพากษาคดีนี้จึงแสดงหลักสำคัญว่า การมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกับจำนวนเงินที่จะได้รับเป็นคนละประเด็นกัน ผู้ประกันตนอาจพิสูจน์ได้ว่าการเข้ารักษาโรงพยาบาลเอกชนเป็นกรณีฉุกเฉินและจำเป็น แต่ยังต้องอยู่ภายใต้หลักเกณฑ์การจ่ายเงินทดแทนที่กฎหมายกำหนด

ผลของคำพิพากษาและข้อคิดทางกฎหมาย

ศาลฎีกาพิพากษาแก้ให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์ 17,900 บาท นอกจากที่แก้ให้เป็นไปตามคำพิพากษาศาลแรงงานกลาง

คดีนี้มีข้อคิดสำคัญสำหรับผู้ประกันตนว่า การเจ็บป่วยฉุกเฉินมิได้พิจารณาเฉพาะจุดเริ่มต้นของอาการป่วยเท่านั้น หากผู้ป่วยรักษามาระยะหนึ่งแล้ว แต่อาการทรุดลงจนเกิดความจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน ก็อาจถือเป็นกรณีฉุกเฉินได้ตามข้อเท็จจริงและพยานหลักฐาน

นอกจากนี้ ความไม่พร้อมของโรงพยาบาลตามสิทธิเป็นข้อเท็จจริงที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง ในคดีนี้เครื่องตรวจที่จำเป็นชำรุด การส่งตัวไปตรวจสถานที่อื่นติดขั้นตอนอนุมัติ และไม่มีนัดหมายใหม่ ขณะที่อาการผู้ป่วยทรุดลง พฤติการณ์เหล่านี้ประกอบกันทำให้ศาลเห็นว่ามีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรอรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิได้

อย่างไรก็ตาม ผู้ประกันตนต้องแยกให้ชัดระหว่างสิทธิที่จะได้รับประโยชน์ทดแทนกับจำนวนเงินที่จะได้รับคืน การพิสูจน์ว่าเป็นกรณีฉุกเฉินไม่ได้ทำให้มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลคืนทั้งหมด เพราะยังต้องคำนวณตามหลักเกณฑ์ ประเภทค่าใช้จ่าย ระยะเวลา และอัตราสูงสุดที่กำหนดไว้

สรุปผลคำพิพากษาของศาลทั้งสาม

1. ศาลชั้นต้น

ศาลแรงงานกลางแก้ไขคำสั่งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 2 และคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์เฉพาะส่วนที่ปฏิเสธเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ให้จำเลยจ่ายเงิน 125,155 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปีนับตั้งแต่วันที่ 13 กรกฎาคม 2552 จนกว่าจะชำระเสร็จ

2. ศาลอุทธรณ์

คดีนี้จำเลยอุทธรณ์คำพิพากษาศาลแรงงานกลางต่อศาลฎีกาโดยตรง จึงไม่มีคำพิพากษาศาลอุทธรณ์ปรากฏในข้อเท็จจริงของคดี

3. ศาลฎีกา

ศาลฎีกาเห็นว่าโจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนเพราะเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิ แต่จำนวนเงินต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด จึงพิพากษาแก้ให้จำเลยจ่าย 17,900 บาท นอกจากที่แก้คงเป็นไปตามคำพิพากษาศาลแรงงานกลาง

สรุปข้อคิดทางกฎหมาย

การวินิจฉัยว่าผู้ประกันตนเจ็บป่วยฉุกเฉินต้องพิจารณาพฤติการณ์แห่งความเจ็บป่วยและความจำเป็นในการรักษาในขณะนั้นเป็นสำคัญ แม้อาการมิได้เกิดขึ้นโดยปัจจุบันทันด่วน แต่หากอาการทรุดลงจนจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยเร่งด่วน และโรงพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถให้บริการที่จำเป็นได้เนื่องจากเครื่องมือชำรุดหรือมีอุปสรรคจนไม่อาจกำหนดเวลารักษาได้ ผู้ประกันตนอาจมีเหตุผลสมควรที่จะเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลอื่น และมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามมาตรา 59

อย่างไรก็ดี สิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนต้องแยกออกจากจำนวนเงินที่มีสิทธิได้รับ จำนวนเงินมิได้กำหนดจากค่าใช้จ่ายจริงทั้งหมดเพียงอย่างเดียว แต่ต้องอยู่ภายใต้หลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดตามมาตรา 63 ส่วนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์มีลักษณะเป็นหนี้เงิน จึงอาจมีสิทธิเรียกดอกเบี้ยนับแต่วันผิดนัดตามหลักแห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์

ประเด็นสำคัญที่สุดของคดีนี้

ประเด็นกฎหมายสำคัญของคดีนี้เกี่ยวข้องกับพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 และมาตรา 63 โดยต้องแยกพิจารณาระหว่างการมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน กับจำนวนเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่สามารถได้รับตามหลักเกณฑ์และอัตราที่กำหนด

มาตรากฎหมายสำคัญที่ใช้วินิจฉัยในคดีนี้ ได้แก่ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 และมาตรา 63 รวมทั้งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 204 วรรคหนึ่ง และมาตรา 224 วรรคหนึ่งในประเด็นดอกเบี้ย

เจ็บป่วยฉุกเฉิน

แม้ผู้ประกันตนจะป่วยและรักษามาระยะหนึ่งแล้ว แต่หากอาการทรุดลงจนจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยเร่งด่วน และหากไม่ได้รับการรักษาทันทีอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต ก็อาจถือเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินได้

โรงพยาบาลตามสิทธิไม่สามารถให้บริการ

เมื่อเครื่องมือที่จำเป็นของโรงพยาบาลตามสิทธิชำรุด การส่งตรวจภายนอกติดขัดและไม่มีการกำหนดว่าจะสามารถตรวจได้เมื่อใด ขณะที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลง ย่อมเป็นพฤติการณ์สำคัญในการพิจารณาว่าผู้ประกันตนมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิได้

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

1. คำถาม

อาการป่วยที่เกิดมาหลายวันหรือหลายเดือนสามารถเป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินได้หรือไม่

คำตอบ

สามารถเป็นได้ตามพฤติการณ์ของอาการในขณะนั้น คดีนี้ศาลฎีกาเห็นว่าแม้อาการป่วยไม่ได้เกิดขึ้นโดยปัจจุบันทันด่วนและผู้ประกันตนรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิมาระยะหนึ่งแล้ว แต่เมื่ออาการไม่ดีขึ้นและมีแต่จะทรุดลงจนจำเป็นต้องได้รับการรักษารีบด่วน หากไม่ได้รับการรักษาทันทีอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต จึงถือเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินได้

2. คำถาม

หากเครื่องมือของโรงพยาบาลตามสิทธิชำรุด สามารถไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนได้หรือไม่

คำตอบ

หากเครื่องมือดังกล่าวมีความจำเป็นต่อการตรวจรักษา ประกอบกับผู้ป่วยมีอาการที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยเร่งด่วนและไม่สามารถรอรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ ข้อเท็จจริงดังกล่าวอาจเป็นเหตุผลสมควรในการไปรับบริการจากสถานพยาบาลอื่น และอาจมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามกฎหมายประกันสังคม

3. คำถาม

เมื่อเป็นกรณีฉุกเฉิน ประกันสังคมต้องคืนค่ารักษาที่จ่ายจริงทั้งหมดหรือไม่

คำตอบ

ไม่จำเป็นต้องคืนค่าใช้จ่ายจริงทั้งหมด แม้ผู้ประกันตนจะมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน แต่จำนวนเงินต้องคำนวณตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด คดีนี้โจทก์จ่ายค่ารักษาจริง 125,155 บาท แต่ศาลฎีกาวินิจฉัยว่ามีสิทธิได้รับเงินทดแทน 17,900 บาท

4. คำถาม

เงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลสามารถเรียกดอกเบี้ยได้หรือไม่

คำตอบ

ได้ ศาลฎีกาวินิจฉัยว่าเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เป็นหนี้เงิน ผู้มีสิทธิจึงสามารถได้รับดอกเบี้ยนับแต่วันผิดนัด ซึ่งได้แก่วันที่มีการทวงถาม ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 204 วรรคหนึ่ง และมาตรา 224 วรรคหนึ่ง

 ยินดีให้คำปรึกษากฎหมายแชทไลน์

คำพิพากษาศาลฎีกาที่ 4373/2559

อาการป่วยของโจทก์ไม่ได้เกิดขึ้นโดยปัจจุบันทันด่วน เพราะมีการเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล ว. อันเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิมาระยะหนึ่งแล้ว แต่อาการของโจทก์ไม่ดีขึ้นมีแต่จะทรุดลงจนเมื่อแพทย์ตรวจวินิจฉัยได้ข้อสรุปว่าน่าจะเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี จำเป็นต้องทำการเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เครื่องเอ็กซเรย์ของโรงพยาบาลตามสิทธิก็ชำรุด แพทย์ผู้ทำการรักษาต้องสั่งให้นำตัวโจทก์ไปเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นโดยกำหนดนัดไว้แล้ว ก็ไม่อาจดำเนินการได้เพราะติดขัดที่ขั้นตอนอนุมัติของผู้อำนวยการโรงพยาบาลตามสิทธิ และไม่มีการนัดไปทำการเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นอีก ในขณะที่โจทก์ยังคงมีอาการเจ็บปวดมากขึ้นไม่มีความหวังว่าจะได้รับการรักษาต่อไปอย่างไร เสี่ยงต่อความตายหรือไม่ จนไม่อาจรอรับการรักษาจากโรงพยาบาลตามสิทธิอีกต่อไป โดยแพทย์ผู้ทำการรักษาโจทก์ที่โรงพยาบาล ธ. ก็ให้ความเห็นว่า อาการป่วยของโจทก์มีความจำเป็นต้องรักษารีบด่วน หากมิได้รับการรักษาพยาบาลทันทีทันใดอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ดังนี้ ถือได้แล้วว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลเป็นการด่วน และมีความจำเป็นเกี่ยวกับเครื่องมือที่ใช้ในการรักษาของโรงพยาบาลตามสิทธิชำรุด โจทก์มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ โจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วย ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59

โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยที่ 216/2553 และให้จำเลยใช้เงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลจำนวน 125,257 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ของต้นเงินดังกล่าวนับถัดจากวันที่ 18 พฤษภาคม 2552 ถึงวันฟ้องคิดเป็นดอกเบี้ยจำนวน 9,985 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้นจำนวน 135,242 บาท และดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ของต้นเงิน 125,257 บาท นับถัดจากวันฟ้องเป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์

จำเลยให้การขอให้ยกฟ้อง

ศาลแรงงานกลางพิพากษาแก้ไขคำสั่งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 2 ที่ รง 0623/(01)5143 และคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 216/2553เฉพาะส่วนที่ปฏิเสธการจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่โจทก์ โดยให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เป็นเงินจำนวน 125,155 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปีนับตั้งแต่วันที่ 13 กรกฎาคม 2552 เป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์

จำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา

ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า ข้อเท็จจริงเป็นยุติว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 39 มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน โรงพยาบาลตามสิทธิคือวิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล เมื่อประมาณต้นเดือนมกราคม 2552 ถึงต้นเดือนพฤษภาคม 2552 โจทก์ป่วยมีอาการไข้สูง ปวดท้องอ่อนเพลีย ท้องอืดและหนาวสั่น จึงไปพบแพทย์และตรวจรักษาที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาล 4 ถึง 5 ครั้ง แพทย์ให้น้ำเกลือและยามารับประทาน แต่อาการป่วยไม่หาย จึงไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลรามาธิบดีได้รับการเจาะเลือดตรวจหาสาเหตุของโรค พบว่าเกล็ดเลือดต่ำและติดเชื้อในกระแสโลหิต มีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูง วันที่ 6 พฤษภาคม 2552 โจทก์จึงถูกส่งตัวไปรับการรักษาในห้องไอซียูที่โรงพยาบาล วชิรพยาบาลซึ่งแพทย์มีแนวทางการรักษาโดยส่งโจทก์เข้ารับการตรวจทางท่อน้ำดีเพื่อหาสาเหตุความผิดปกติด้วยวิธี PTBD หมายถึงใช้เข็มเจาะเข้าด้านหน้าท้องไปที่ท่อน้ำดี แต่โจทก์มีภาวะท้องอืดทำให้ได้ผลการตรวจไม่ชัดเจน จำเป็นต้องทำการเอ็กซเรย์ด้วยวิธี MRCP ซึ่งเป็นการเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และเนื่องจากเครื่องเอ็กซเรย์ดังกล่าวของโรงพยาบาลวชิรพยาบาลชำรุดมาหลายเดือนแล้ว แพทย์ผู้ทำการรักษาจึงนัดส่งโจทก์ไปทำ MRCP ที่ศูนย์ประชาชื่นในวันที่ 14 พฤษภาคม 2552 ครั้นถึงวันนัดก็เกิดเหตุขัดข้องยังส่งโจทก์ไปตรวจไม่ได้เพราะยังไม่ได้รับอนุมัติจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลวชิรพยาบาลโดยไม่มีการนัดหมายว่าจะส่งโจทก์ไปรับการทำ MRCP เมื่อใด ญาติของโจทก์เห็นว่าโจทก์มีอาการทรุดลง จึงตัดสินใจพาโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 ซึ่งเป็นสถานพยาบาลเอกชน เมื่อวันที่ 15 พฤษภาคม 2552 โดยมีรถของโรงพยาบาลธนบุรี 1 มารับตัวโจทก์ ซึ่งแพทย์ได้ทำการเอ็กซเรย์ทันทีและนำตัวโจทก์เข้าตรวจรักษาเป็นผู้ป่วยในพักฟื้นเตรียมการผ่าตัดโดยส่องกล้องคล้องเอานิ่วในท่อน้ำดีออกและแพทย์ผู้ทำการรักษาโจทก์ที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 ได้ให้ความเห็นตามใบคำรับรองแพทย์ว่าอาการป่วยของโจทก์มีความจำเป็นต้องรักษารีบด่วน หากมิได้รับการรักษาพยาบาลทันทีทันใดอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 ตั้งแต่วันที่ 15 พฤษภาคม 2552 เวลา 12.46 นาฬิกา รับการผ่าตัดวันที่ 17 พฤษภาคม 2552 ระยะเวลาผ่าตัดประมาณ 25 นาที และกลับบ้านได้ในวันที่ 18 พฤษภาคม 2552 โจทก์เสียค่ารักษาพยาบาลไปเป็นเงิน 125,155 บาท ซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง ต่อมาโจทก์ขอรับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลที่ทดรองจ่ายไปจากจำเลย แต่จำเลยปฏิเสธไม่จ่ายให้อ้างว่าโจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นตามความสมัครใจของโจทก์เองไม่ใช่การเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีความจำเป็นทำให้ไม่สามารถรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิ โจทก์ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วย โจทก์จึงมาฟ้องบังคับเป็นคดีนี้

มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยประการแรกว่า การที่โจทก์ไปรับการรักษาผ่าตัดเอานิ่วในถุงน้ำดีออกที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 เป็นกรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์เนื่องจากเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีความจำเป็นทำให้ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิหรือไม่ เห็นว่า แม้อาการป่วยของโจทก์ไม่ได้เกิดขึ้นโดยปัจจุบันทันด่วน เพราะมีการเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาลอันเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิมาระยะหนึ่งแล้ว แต่อาการของโจทก์ไม่ดีขึ้นมีแต่จะทรุดลงจนเมื่อแพทย์ตรวจวินิจฉัยได้ข้อสรุปว่าน่าจะเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี จำเป็นต้องทำการเอ็กซเรย์ด้วยวิธี MRCP ซึ่งเป็นการเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เครื่องเอ็กซเรย์ของโรงพยาบาลตามสิทธิก็ชำรุด แพทย์ผู้ทำการรักษาต้องสั่งให้นำตัวโจทก์ไปเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นโดยกำหนดนัดไว้แล้ว ก็ไม่อาจดำเนินการได้เพราะติดขัดที่ขั้นตอนอนุมัติของผู้อำนวยการโรงพยาบาลตามสิทธิ และไม่มีการนัดไปทำการเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นอีก ในขณะที่โจทก์ยังคงมีอาการเจ็บปวดมากขึ้นไม่มีความหวังว่าจะได้รับการรักษาต่อไปอย่างไร เสี่ยงต่อความตายหรือไม่ จนไม่อาจรอรับการรักษาจากโรงพยาบาลตามสิทธิอีกต่อไป โดยแพทย์ผู้ทำการรักษาโจทก์ที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 ก็ให้ความเห็นว่า อาการป่วยของโจทก์มีความจำเป็นต้องรักษารีบด่วน หากมิได้รับการรักษาพยาบาลทันทีทันใดอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ดังนี้ ถือได้แล้วว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลเป็นการด่วน และมีความจำเป็นเกี่ยวกับเครื่องมือที่ใช้ในการรักษาของโรงพยาบาลตามสิทธิชำรุด โจทก์มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ ที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยว่าโจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วย ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 นั้น ต้องด้วยความเห็นของศาลฎีกา อุทธรณ์ข้อนี้ของจำเลยฟังไม่ขึ้น

มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยประการต่อไปว่า ศาลแรงงานกลางกำหนดจำนวนประโยชน์ทดแทนถูกต้องตามกฎหมายหรือไม่ เห็นว่า พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 63 บัญญัติว่า ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ได้แก่ (1) ...ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ ซึ่งตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ประกาศ ณ วันที่ 11เมษายน พ.ศ.2548 ข้อ 3 3.1.2 กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชน (2) ประเภทผู้ป่วยใน ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกินเจ็ดสิบสองชั่วโมง... ตามประเภทและอัตรา ดังนี้ (ก) ค่ารักษาพยาบาลกรณีไม่ได้รักษาในห้อง ICU ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 2,000 บาท (ข) ค่าห้องและค่าอาหาร ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท (ง) ค่าผ่าตัดไม่เกินหนึ่งชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท (ฉ) ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ/หรือเอ็กซเรย์ ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 1,000 บาท ต่อราย (ช) 1) ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาทต่อราย ข้อ 5. 5.1.1 ค่ารถพยาบาลตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 500 บาท ซึ่งเมื่อนำไปเทียบกับรายการค่าใช้จ่ายในเอกสารหมาย ล.1 หน้า 113 และหน้า 114 ที่โจทก์ขอเบิกมานั้นได้ความว่าโจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วยเป็นค่าบริการทางการแพทย์ คือ (1) ค่ารักษาพยาบาล 3 วัน เป็นเงิน 6,000 บาท (2) ค่าห้องและค่าอาหาร 3 วัน เป็นเงิน 2,100 บาท (3) ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและเอ็กซเรย์เป็นเงิน 1,000 บาท (4) ค่าตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) เป็นเงิน 300 บาท (5) ค่าผ่าตัด เป็นเงิน 8,000 บาท และ (6) ค่ารถพยาบาลเป็นเงิน 500 บาท รวมเป็นเงิน 17,900 บาท ที่ศาลแรงงานกลางกำหนดให้โจทก์ได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วยเป็นค่าบริการทางการแพทย์เป็นเงิน 125,155 บาท จึงเกินกว่าสิทธิตามกฎหมายของโจทก์ อุทธรณ์ข้อนี้ของจำเลยฟังขึ้นบางส่วน

มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยประการสุดท้ายว่า โจทก์มีสิทธิคิดดอกเบี้ยจากจำเลยหรือไม่ เห็นว่า แม้โจทก์จะฟ้องขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 216/2553 แต่ก็เป็นไปเพื่อให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์ เมื่อเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เป็นหนี้เงิน โจทก์จึงมีสิทธิได้รับดอกเบี้ยในต้นเงินดังกล่าวนับแต่วันผิดนัดคือ นับแต่วันที่โจทก์ทวงถาม ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 224 วรรคหนึ่งและมาตรา 204 วรรคหนึ่ง คดีนี้ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้จำเลยชำระดอกเบี้ยตั้งแต่วันที่ 13 กรกฎาคม 2552ซึ่งเป็นคุณแก่จำเลยแล้ว อุทธรณ์ข้อนี้ของจำเลยจึงฟังไม่ขึ้น

พิพากษาแก้เป็นว่าให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่โจทก์เป็นเงิน 17,900 บาท นอกจากที่แก้คงเป็นไปตามคำพิพากษาศาลแรงงานกลาง