หนังสือมอบอำนาจ

เขียนที่…………………………………

วันที่ ………เดือน…………………พ.ศ.…………

          โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า………………………………

ซึ่งเป็นผู้ถือบัตร……………………เลขที่………………ซึ่งออกให้ ณ…………

เมื่อวันที่………………อยู่บ้านเลขที่………………………ตรอก/ซอย……………………

ถนน…………………………แขวง/ตำบล………………………………………………

เขต/อำเภอ………………………………จังหวัด…………………………………………

ขอมอบอำนาจให้………………………………………………………………

ซึ่งเป็นผู้ถือบัตร…………………………….เลขที่………………………..ซึ่งออกให้ ณ………………

เมื่อวันที่……………………อยู่บ้านเลขที่…………………………ตรอก/ซอย……………………

ถนน…………………………………แขวง/ตำบล…………………………………

เขต/อำเภอ………………………………จังหวัด………………………………………

เป็นผู้มีอำนาจจัดการ ดังต่อไปนี้

          1.……………………………………………

          2.........................

แทนข้าพเจ้าจนเสร็จการ

          ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบซึ่งอาจจะมีขึ้นเนื่องจากการรับมอบอำนาจนี้โดยสิ้นเชิง

ลงชื่อ……………………………………ผู้มอบอำนาจ

(.................................. )

ลงชื่อ…………………………………ผู้รับมอบอำนาจ

( .................................)

ลงชื่อ…………………………………………...…พยาน

( .................................)

ลงชื่อ…………………………………………...…พยาน

( .................................)

หมายเหตุ

1. ใช้ในกิจการครับเดียวปิดอากร 10 บาท

2.  ใช้มากกว่า 1 ครั้ง ปิดอากร 30 บาท